オレム_脳梗塞_入院7日目

【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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こんな方におすすめ

・進まない、眠れない、つらい

・何をしていいのかわからない

・あっているのか不安

・分かるきっかけが欲しい

・遊びやアルバイトをしたい

・先生にききずらい

そんな悩みを解決します！

時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

S情報（本人と家族の言葉）：

「早く歩けるようになりたいけど、どうしたらいいか分からない。リハビリ頑張るしかないのかな。」（A氏）

「父は昔から頑固な性格だから、こんなに動けなくなって悔しいでしょう。でも、無理はせずにリハビリ頑張ってほしいです。」（長男）

「主人が倒れてから、私も体調を崩してしまって。でも、主人の為にも私が元気にならないと。」（妻）

O情報：

氏名：A氏（72歳、男性）。身長170cm、体重65kg。妻と2人暮らし。長男夫婦が近くに住んでいる。元会社員（事務職）。真面目で几帳面な性格。

飲酒は付き合い程度。喫煙は40年前に禁煙。趣味は読書とゴルフ。

食事は普通食を1日3回摂取。水分は1日1500ml程度。嚥下力は問題なし。入院前は自立していたが、現在は全介助。

認知機能に問題なし。睡眠は入院前は問題なかったが、現在は夜間の不眠あり。

服薬は入院前は自己管理できていた。現在は看護師管理。

コミュニケーションは問題なし。言語明瞭。

排尿は尿道カテーテル留置中。排便はオムツ使用。入院前は自立していた。

歩行は平行棒内で軽介助。移乗は中等度介助。入浴は機械浴で全介助。着脱は全介助。入院前はすべて自立していた。

アレルギーなし。特別な宗教の信仰はなし。

X月Y日、自宅で倒れているところを妻が発見。救急搬送され、左被殻出血の診断で入院。

入院時JCS 1-2。右片麻痺あり。発症2日目に開頭血腫除去術を施行。術後より意識レベルは改善傾向。

バイタルサイン

（入院時）BP 189/102mmHg, HR 72bpm, BT 36.8°C, RR 18/min, SPO2 96%

（入院3日目）BP 145/92mmHg, HR 68bpm, BT 36.5°C, RR 16/min, SPO2 98%

（現在）BP 128/78mmHg, HR 66bpm, BT 36.6°C, RR 14/min, SPO2 99%

内服薬

アムロジピン錠2.5mg 1T 1×M

ファモチジン錠10mg 1T 1×M

エナラプリルマレイン酸塩錠2.5mg 1T 1×M

採血データ

TP 7.2g/dL, Alb 4.1g/dL, BUN 12mg/dL, eGFR 55mL/min,

K 4.1mEq/L, Na 138mEq/L, Hb 14.5g/dL, WBC 6400/μL

T-Cho 220mg/dL, TG 180mg/dL, AST 32U/L, ALT 28U/L,

γ-GTP 55U/L, CRP 0.32mg/dL, BS 112mg/dL, HbA1c 5.8%

既往歴：高血圧（X-10年～）、脂質異常症（X-8年～）、胃潰瘍（X-15年）

現在の介入日：入院7日目

入院経緯：

X月Y日、A氏は自宅の庭で作業中に突然倒れ、呂律が回らなくなった。妻が側にいたため、すぐに異変に気づき、救急要請。

・救急隊到着時：意識レベルJCS 10、右片麻痺を認めた。

・病院到着時：意識レベルJCS 1-2。

・頭部CT：左被殻に血腫を認め、左被殻出血の診断で緊急入院。

治療経過：

入院日（発症当日）：

意識レベル：JCS 1-2

身体所見：右上下肢の不全麻痺あり

頭部CT：左被殻に約30mLの血腫

治療：降圧療法開始（ニカルジピン持続静注、エナラプリル内服）

発症2日目：

意識レベル：JCS 1-2

身体所見：右上下肢不全麻痺は変化なし

治療：血圧コントロール継続、開頭血腫除去術施行（手術は順調に終了）

発症3日目（術後1日目）：

意識レベル：JCS 1

身体所見：右上下肢不全麻痺は変化なし

治療：血圧安定、ニカルジピン静注中止し降圧剤内服へ移行、抗浮腫薬投与開始

発症4日目（術後2日目）：

意識レベル：JCS 1

身体所見：右上下肢の不全麻痺は軽度改善

評価：嚥下機能評価で軽度の嚥下障害あり

治療：理学療法開始

発症5日目（術後3日目）：

意識レベル：JCS 0

身体所見：右上下肢の不全麻痺は軽度改善傾向

治療：嚥下訓練開始、理学療法継続

発症6日目（術後4日目）：

意識レベル：JCS 0

身体所見：右上下肢の不全麻痺は改善傾向だが残存

治療：嚥下訓練継続、理学療法継続、起立・移乗訓練開始

発症7日目（術後5日目）：

意識レベル：JCS 0

身体所見：右上下肢の不全麻痺は改善傾向だが残存

治療：嚥下訓練継続（嚥下機能の改善を認める）、理学療法継続、起立・移乗訓練継続、平行棒内歩行訓練開始

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【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

１．空気を十分とり入れること

現在の問題：

・右片麻痺があるため、深呼吸や体位変換が十分にできず、無気肺や肺炎のリスクが高い。

・長期臥床により、換気が不十分になる可能性がある。

・痰の喀出力が低下しているため、気道クリアランスが不十分である。

将来の問題となる可能性：

・無気肺や肺炎が発症し、呼吸状態が悪化する可能性がある。

・長期臥床により、呼吸機能が低下し、日常生活動作の制限につながる可能性がある。

・気道クリアランスが不十分なまま経過すると、呼吸困難感が増強する可能性がある。